Her problemi çözmek bir başarıdır. Ama her problemi yaşamadan engellemek bir kültürdür. İşte bu yazı dizisinin son halkası, o kültürü kurmak için.

Sorunu Değil, Fırsatı Görmek

Kök neden analizi bir savunma aracı değil, bir gelişim aracıdır. Sorun çıktığında değil, çıkmadan önce düşünmeyi öğretir. Sorunla karşılaşınca değil, süreç işlerken fark etmeyi sağlar.

Bir firmada vardiya planı her ay yenilenir, çalışanlar sürekli yer değiştirirdi. Yönetim, bunun esnekliği artırdığını düşünüyordu. Ama sonra fark ettiler ki, hiçbir operatör bir işi tam öğrenemiyor, kimse süreci sahiplenmiyor, kalite dalgalanıyordu.

O gün sadece planlama değil, zihniyet değişti: “Biz neyi kontrol ettiğimizi sanıyorduk, ama aslında neyi kaybediyorduk?”

İyileştirme Kültürü Neyi Gerektirir (ve Kurumda Gelişim Nasıl Yerleşir)?

• Süreklilik: Sorun yokken de süreçleri gözden geçirmek.
• Katılım: Her çalışanın gözlemine ve önerisine değer vermek.
• Cesaret: Başarılı görünen yapıları dahi sorgulamaya açık olmak.
• Basitlik: Karmaşık çözümler yerine kök nedene odaklı sade müdahaleler yapmak.

Kök Nedeni Yaşatmak

Bu sadece bir analiz tekniği değildir. Bu, bir bakış açısıdır. Her gün, her karar anında, her değerlendirmede şunu sormak demektir:

“Görünene mi tepki veriyorum, yoksa gerçeği mi anlıyorum?”

İyileştirme kültürü, bu soruyu sormaktan vazgeçmeyen ekiplerin eseridir. Beyaz tahtada değil, insanların zihninde ve davranışında yaşar. Standartlara yazılmaz, davranışlara kazınır.

Tarihten 3 Çarpıcı Semptom Örneği

1. Challenger Uzay Mekiği (1986): Fırlatma sabahı hava çok soğuktu. Roketin sızdırmazlık halkaları (O-ring) bu sıcaklıkta esnekliğini kaybetti. Kimse bu semptomu yeterince önemsemedi. Sistem baskısı, medya takvimi ve karar alma süreci gözlem ve kaygının önüne geçti. Sonuç: 73 saniyede parçalanan bir mekik ve 7 kayıp hayat.

2. Titanic (1912): Buzdağları bölgede yoğun şekilde rapor edilmişti. Haberler ulaştı ama gemide “batmaz” inancı sistemin önüne geçti. Dürbün eksikti. Eğitim eksikti. Yedek bot eksikti. Her şey göz önündeydi ama sistem bu semptomları “önemsiz” saydı. Sonuç: 1500’den fazla can kaybı.

3. Chernobyl (1986): Reaktörde yapılan deney sırasında küçük sapmalar, uyarılar ve sistem dışı davranışlar yaşandı. Ama sistem dışı davranışı sorgulayacak bir güven kültürü yoktu. Operatörler baskı altındaydı, kontrol mekanizması gözardı edildi. Küçük semptomlar gözlemlendi ama sistem cevap veremedi. Sonuç: Tüm dünyayı etkileyen bir nükleer felaket.

Bu örnekler gösteriyor ki, kök neden sadece işyerinde değil, tarihin akışında da belirleyici olabiliyor.

Kök nedeni arayanlar problem çözer. Kök nedenle yaşayanlar sistem kurar.

Ve bu fark, bir işletmenin değil, bir kültürün gelişimini belirler.